Tenemos vacunas 🔝 pero necesitamos mejores

Sigo ordenando mis pensamientos (gracias por la paciencia y la compañía en el proceso). Los de hoy vienen algo lúgubres, la verdad.

En la entrega anterior decía que creo que nos va a tocar convivir con el virus lo queramos o no en los próximos años. También definía el escenario actual como uno de acceso desigual a vacunas efectivas, planteando escenarios alternativos. En el mejor, conseguimos mejores vacunas de acceso más universal. Pero me interesa cerrar un poco este foco con algunos numeritos para que dimensionemos el problema de permanecer en el statu quo actual.

Asumamos que la efectividad de las vacunas es la medida hasta ahora en el contexto británico: alrededor del 80% contra enfermedad sintomática, y un 96% contra hospitalización (datos para 2 dosis y delta).

Claro, estas cifras están muy bien (extraordinariamente bien) en comparación con un mundo sin vacunas. El primer periodo de vacunados esencialmente has reducido en ~4/5 tu riesgo de desarrollar enfermedad sintomática, y en ~24/25 tu riesgo de desarrollar enfermedad grave.

☞ Es decir: asumamos que durante tus primeros seis meses tras haberte vacunado has estado expuesto tanto a covid que sí o sí te ibas a contagiar de no haber estado vacunado. A esta medida teórica la llamaré exposición total. Al estarlo, resulta que solo en 1 de cada 5 mundos tendrás enfermedad sintomática. Pero en 4 de cada 5 no. Lo más probable (exactamente con un 78% de probabilidad) es que pases esos seis meses en uno de esos mundos mejores :)

Pero, ¿qué pasa si asumes una exposición total cada seis meses? Por ejemplo, digamos que durante seis meses tienes que salir a trabajar todos los días y por tanto sumas suficientes exposiciones para producir una ‘exposición total’. O que, a pesar de trabajar desde casa, debes ir a comidas de trabajo 1 vez cada 15 días (12 reuniones) y en al menos 1 de ellas siempre hay una persona infectada. Y que además te ves con personas distintas de tu familia 1 vez a la semana (27-28 reuniones familiares en total), siendo que en al menos 3 de ellas hay alguien contagiado. Y que esto o algo similar se repite cada semestre, de manera que tienes una ‘exposición total’ cada seis meses.

Ahora, si sumamos un año entero, resulta que en 2 de cada 5 mundos tienes síntomas. ¿Por qué? Porque has ‘comprado’ lotería de exposición total dos veces. Si asumimos estas cifras supuestas, basta que pasen 3 años para que tus probabilidades de síntomas sean equivalentes a casi total seguridad.

Ahora, ¿qué pasa con la enfermedad grave? Si estás vacunado has reducido significativamente también este riesgo. Cada tirada de dados ha dividido entre ~25 la probabilidad de que acabes en el hospital, que es muy distinta dependiendo de tus condiciones de partida. Tu riesgo, principalmente, aumentará con la edad. Los billetes de mala lotería en tus primeros años post-vacunación serán menos; pero crecerán a medida que pase el tiempo.

Este gráfico del Financial Times expresa el riesgo de muerte sobre el total de población (infectada o no) de cada franja de 5 años, comparando vacunados y no vacunados, con la incidencia acumulada en el Reino Unido desde el inicio de la pandemia. Es decir: el punto rojo es la probabilidad absoluta de muerte sin vacunas (lo que pasó realmente) y el final de la flecha azul es cómo ha descendido.

Durante un año, 1 de cada 100 británicos de 80 a 84 años ha muerto por covid. Let that sink in. Eso significa que durante 5 años, 1 de cada 20 (un 5%) podría llegar a morir… de mantenerse el mismo ritmo de contagio medio, y no existir vacunas.

Ahora, con ellas, es aproximadamente 1 de cada 1.000. Durante 5 años, 1 de cada 200. De 60 a 70 años, 1 de cada 2.000; insisto: con vacunas y si el virus sigue circulando como hasta ahora. En esas edades, cánceres como el de páncreas, ovarios, o próstata matan a una proporción menor o similar de población en el Reino Unido a día de hoy.

Esencialmente, si logramos mantener el equilibrio actual con un 100% de vacunados estaríamos convirtiendo a la covid en un cáncer de rango medio-alto. Es un enorme triunfo respecto a marzo de 2020, pero no es una victoria final

La salida intuitiva a este problema es tratar de suprimir el virus. Esto parecía al alcance cuando su capacidad de contagio era la observada al principio: en media, una persona se lo contagiaba a tres. Pero si como parece las variantes (particularmente delta) han aumentado su capacidad de contagio hasta quizás multiplicarla por dos, ya no es tan sencillo. Ni siquiera con vacunas como las que tenemos, que también cortan cadenas de contagio. No está claro en qué medida, pero asumamos una cifra muy optimista: que ese 78% de reducción de casos sintomáticos en UK equivale prácticamente a reducción de infecciones.

Ahora vacunemos al 100% de la población susceptible de ser contagiosa. De nuevo, otro supuesto extraordinariamente optimista.

Si hemos reducido la probabilidad de contagio en un ~80% lineal y constante, significa que necesitamos que la media de contagio de cada individuo pre-vacuna no sea mayor a 4,999 personas por individuo. Volvemos a los mundos: si en 4 de cada 5 mundos el contagio no se produce, esa media de contagios baja de 4,999 a 0,999 por persona. Si cada infectado contagia a menos de una persona de media, la epidemia se extingue. A menor sea la nueva cifra, más rápido se extinguirá.

Pero si la cifra pre-vacuna media es >5, entonces el virus sobrevive. Digamos que es 5,5 (algo dentro de los parámetros considerados para delta, que varían entre algo menos de 5 y hasta 8 según la estimación). Pues resultará que cada persona infectada aún lo transmitirá a una y media en promedio. La epidemia sobrevive, aunque minorizada.

Esta menor potencia no es neutra respecto a los supuestos de riesgo, ni mucho menos. Si el contagio es menos frecuente, compraremos billetes de mala lotería (síntomas, contagio) menos a menudo. Quizás no es una vez cada seis meses la exposición total al contagio, sino una vez cada dos años. En ese caso, con la efectividad actual solo al cabo de 60 años habrás comprado suficientes billetes de lotería como para que tu probabilidad de terminar ingresado en el hospital sea alta. Pero si tienes 30 años hoy, significa que te puede tocar en la vida.

Llegados a este punto, a alguien se le puede ocurrir la idea de suprimir el virus mediante intervenciones no farmacológicas. Ventilación y 😷 nos ayudarán a reducir esa tasa media de contagio, pero la verdad es que ya estamos usando ambas ampliamente así que las estimaciones que salgan para delta tienen en cuenta al menos algo de ambas.

Fuera de esto, los intentos de restringir la movilidad de los individuos no han sido hasta ahora suficientes para suprimir el SARS-CoV-2 en sus variantes menos contagiosas. Llegados a este punto de desgaste social e institucional (las libertades importan y tal), yo creo que necesitamos evidencia más específica de la disponible para seguir implementándolas con un objetivo tan ambicioso como la supresión (no hablo de usos puntuales de último recurso para evitar desbordes hospitalarios).

En los parámetros en que se ha movido el argumento aquí presentado hasta ahora, la covid alberga potencial para mantenerse como una de las principales causas de muerte (y, según la incidencia y la disponibilidad de vacunas, disrupción social) durante décadas. Y esto, si se mantiene en el tiempo el equilibrio actual de vacunas vs. virus, algo que podría cambiar en el medio plazo.

Así que deberíamos pasar a tratarla como tal, más que como una emergencia de la que vamos a salir en dos o tres mesecitos.

A nivel individual, es probable que mucha gente vaya modulando su exposición con el pasar de los días, exponiéndose menos a pesar de estar vacunado si es vulnerable o si tiene menor tolerancia al riesgo. Para esas personas, la exposición total no se reproducirá cada seis meses ni cada año o dos, quizás cada más. Pero otros (una mayoría, al menos por periodos) no querrán o no podrán hacerlo. El coste asociado con la auto-regulación es potencialmente muy grande: eso ya lo hemos comprobado en el último año y medio.

Así que necesitamos seguir reduciendo una de estas dos cosas: o la letalidad/severidad de la covid; o el contagio del virus que la causa.

→ Vacunas más protectoras. Sea mediante el diseño de nuevos productos, la mejora de los existentes, o el cambio de régimen de vacunación con terceras dosis, si logramos incrementar los % de efectividad contra síntomas u hospitalización podemos convertir la covid en un resfriado, algo que todavía no es del todo en el largo plazo (con varias exposiciones totales) aunque lo parezca en el corto (con una sola exposición total). Pero si el acceso a las innovaciones no es parejo (como no lo ha sido a las vacunas originales) en el mundo, entonces estaremos aumentando brechas de protección ya existentes.

→ Inmunidad adquirida por infección. Sabemos que las reinfecciones siguen siendo menos frecuentes que más pese a que las variantes muestran capacidad para escape inmune. Queda la opción plausible de que la inmunidad combinada de exposición y vacuna mejore; o incluso que mejore la adquirida por vacuna en el tiempo.

Siempre queda otra opción más: que estemos equivocados.

→ El virus se vuelve menos contagioso de lo que parece. Si resulta que la tasa media de contagio para delta o cualquiera de las variantes reinantes desde hoy acaba por ser menor al potencial de las vacunas para cortar cadenas de contagio, solo necesitaríamos emplear las vacunas existentes para aplicárselas a la mayor cantidad de gente posible. A menor sea el potencial de contagio del virus, menos personas deberemos vacunar para producir inmunidad del rebaño. Pero, francamente, lo mejor ahora mismo me parece apuntarle al 100%.

Creo sin embargo que deberíamos pensar la política pública y la innovación contra el virus de manera que busquemos horizontes de mejora en la inmunidad.

¿Qué nos queda, por ahora? La verdad… vacunarnos. Para adquirir la inmunidad que ya nos resulta accesible. Porque si todos nos vacunamos estaremos en un mundo como 25 o 30 veces mejor que el que tendríamos sin la vacunación. Pero seamos conscientes de que, probablemente, no vamos a suprimir el virus en un par de semanas (o meses) gracias a las vacunas existentes.

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